Placenta prévia

A placenta prévia refere-se à presença de tecido placentário que se estende sobre o orifício interno do colo. As complicações incluem sangramento grave e parto prematuro, bem como a necessidade de parto cesáreo.

Deve-se suspeitar de placenta prévia em qualquer gestante com mais de 20 semanas de gestação que apresentar sangramento vaginal. Para as mulheres que não fizeram o exame de ultrassom no segundo trimestre, o sangramento após 20 semanas de gestação deve levar à determinação ultrassonográfica da localização da placenta antes da realização de um exame vaginal digital, porque a palpação da placenta pode causar hemorragia grave.

Quais são as pacientes com maior risco de ter placenta prévia?

Os  principais fatores de risco para placenta prévia incluem:

●placenta prévia prévia - a placenta prévia ocorre de 4 a 8% das gestações subsequentes

●cesariana anterior - a cesariana anterior aumentou o risco de placenta prévia em 47% e 60%. O risco aumenta com um número crescente de partos cesáreos. O parto cesáreo pré-laboral pode aumentar o risco anterior em um parto subsequente mais do que o parto cesáreo intraparto anterior.

●gestação múltipla - A prevalência de placenta prévia foi 40% maior entre nascimentos gêmeos do que entre nascidos únicos em um estudo. Em outro estudo, as gestações dicoriônicas com gêmeos eram mais propensas a ter placenta prévia do que as gestações monocoriônicas ou gestações únicas.

Outros fatores de risco, alguns dos quais são interdependentes, incluem:

●Paridade crescente

●aumento da idade materna

●tratamento da infertilidade

●aborto anterior

●Procedimento cirúrgico uterino anterior

●Tabagismo materno

●Uso materno de cocaína

●feto masculino

●raça não branca

Quais são as complicações da placenta prévia?

O sangramento placentário é a principal sequela adversa da placenta prévia. Geralmente ocorre quando as contrações uterinas ou alterações graduais no colo uterino e no segmento uterino inferior aplicam forças de cisalhamento no local inelástico de inserção da placenta, resultando em descolamento parcial. O exame vaginal ou o coito também podem atrapalhar este local e causar sangramento. O sangramento é principalmente sangue materno do espaço interviloso, mas o sangramento fetal pode ocorrer se os vasos fetais nas vilosidades terminais forem interrompidos.

Quais são os sintomas de uma paciente com placenta prévia?

Geralmente a paciente não sente nada e a placenta prévia aparece como um achado no exame de ultrassom de rotina com aproximadamente 16 a 20 semanas de gestação para avaliação da idade gestacional, pesquisa anatômica fetal ou diagnóstico pré-natal. Um a 6% das mulheres grávidas apresentam evidências ultrassonográficas de placenta prévia nesses exames. Normalmente, uns 90% das placentas prévias identificadas no exame de ultrassom antes de 20 semanas de gestação desaparecem antes do parto Duas teorias foram propostas para explicar esse fenômeno:

●O crescimento uterino desloca a borda inferior da placenta para cima a medida que cresce, deslocando a placenta para longe do orifício interno do colo.

●O crescimento unidirecional progressivo do tecido trofoblástico em direção ao fundo resulta em migração ascendente da placenta para longe do colo do útero. Este fenômeno foi denominado "tropotropismo".

Os  achados que sugerem que a placenta prévia persistirá até o parto incluem falta de resolução no terceiro trimestre e extensão do sistema operacional em mais de 25 mm.

Sangramento  -  Na segunda metade da gravidez, o sintoma mais comum da placenta prévia é o sangramento vaginal relativamente indolor, que ocorre em até 90% dos casos persistentes. Dez a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas, dor e sangramento, semelhante ao descolamento de placenta agudo.

Em mulheres com placenta persistente prévia:

●Aproximadamente um terço tem um episódio inicial de sangramento antes de 30 semanas de gestação; é mais provável que esse grupo exija transfusões de sangue e esteja em maior risco de parto prematuro e mortalidade perinatal do que as mulheres cujo sangramento começa mais tarde na gestação.

●Aproximadamente um terço se torna sintomático entre 30 e 36 semanas.

●A maioria dos terços restantes tem seu primeiro sangramento após 36 semanas.

●Aproximadamente 10% atingem o termo sem sangrar.

O número de episódios hemorrágicos pré-parto e a necessidade de transfusão de sangue foram identificados como preditores independentes de parto cesáreo de emergência.

A placenta prévia prévia tem maior probabilidade de estar associada ao sangramento pré-parto do que a anterior ou lateral anterior; eles também estão associados a um maior sangramento na cesariana.

O sangramento no anteparto por qualquer causa é um fator de risco para trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membrana.

Como fazer o diagnóstico de placenta prévia?

Deve-se suspeitar de placenta prévia em qualquer mulher com mais de 20 semanas de gestação que apresentar sangramento vaginal. Para mulheres que não fizeram exame de ultrassom no segundo ou terceiro trimestre, o sangramento pré-parto deve solicitar a determinação ultrassonográfica da localização da placenta antes da realização do exame vaginal digital, porque a palpação da placenta pode causar hemorragia grave.

O diagnóstico da placenta prévia baseia-se na identificação ultrassonográfica de tecido placentário ecogênico homogêneo que se estende sobre o orifício interno do colo, preferencialmente visto por ultrassonografia transvaginal. A distância em milímetros da placenta até o orifício interno do colo deve ser descrita no laudo. É importante notar que, quando a borda da placenta está a <2 cm do orifício interno, a placenta é rotulada como "baixa"

.Os termos históricos "marginal" e "parcial" para caracterizar uma placenta prévia não são mais utilizados, pois se referem às informações coletadas em um exame vaginal digital, que devem ser evitadas e não são necessárias, dada a superioridade do diagnóstico ultrassonográfico.

Ultrassonografia  -  A ultrassonografia transabdominal é a abordagem ultrassonográfica inicial padrão na maioria das mulheres grávidas. Um exame ultrassonográfico transvaginal subsequente é realizado quando é necessária uma visualização ideal da relação entre a placenta e o colo do útero. A ultra-sonografia translabial (transperineal) é uma técnica alternativa à ultra-sonografia transvaginal, pois fornece excelentes imagens do colo do útero e da placenta.

O ultrassom tridimensional pode melhorar a precisão da ultrassonografia transvaginal e pode ser considerado quando disponível e quando as informações afetarão o tratamento clínico.

O Doppler colorido é empregado nos casos em que há suspeita de placenta anormalmente ligada (por exemplo, acreta). Também é usado para excluir vasa prévia quando o cordão umbilical está no segmento uterino inferior.

Achados de imagem preditivos de sangramento  -  Embora a magnitude do risco de sangramento possa diferir de acordo com as seguintes características, todos os pacientes com placenta acima ou nas proximidades do orifício cervical correm risco de sangramento significativo no pré-parto, intraparto e pós-parto.

As características que parecem ser preditivas de sangramento pré-parto incluem:

●Extensão sobre o sistema operacional interno, em vez de ficar próximo a ele;

●Borda da placenta espessa (> 1 cm) e / ou ângulo entre as placas basal e coriônica maior que 45 graus;

●Espaço livre de eco na borda da placenta sobre o sistema operacional interno;

●Comprimento cervical ≤3 cm;

●Diminuição do comprimento cervical no terceiro trimestre;

Imagem por ressonância magnética  -  A ressonância magnética (RM) é adequada para avaliar as relações placentário-cervical devido às diferentes características de ressonância magnética dos dois tecidos. No entanto, não é utilizado para o diagnóstico de placenta prévia devido ao seu alto custo, disponibilidade limitada e segurança e precisão bem estabelecidas da ultrassonografia transvaginal. A ressonância magnética é mais útil para o diagnóstico de placenta prévia complicada, como previa-acreta e previa-percreta.

Quais são as complicações da placenta prévia?

Placenta prévia-acreta  -  Quando a placenta prévia é diagnosticada, deve-se considerar a possibilidade de placenta prévia acreta (ou mais), que é quando a placenta invade a musculatura do útero.

Mal-apresentação fetal - O grande volume de placenta na porção inferior da cavidade uterina predispõe o feto a assumir uma apresentação não cefálica.

Vasa prévia e cordão umbilical aveludado - A placenta prévia é um fator de risco para a inserção de vasa anterior e cordão umbilical aveludado.

Restrição ao crescimento fetal - Um risco aumentado de restrição ao crescimento foi relatado por vários, mas nem todos, investigadores e permanece controverso. Se ocorrer uma redução no crescimento fetal, é provável que seja leve ou devido a fatores de confusão.

Anomalias congênitas - estudos de coorte populacional relataram um pequeno aumento na taxa geral de anomalias congênitas em gestações complicadas pela placenta prévia, mas nenhuma anomalia ou síndrome isolada foi associada ao distúrbio.

MORBIDADE E MORTALIDADE

Materna  -  A morbidade materna da placenta prévia está relacionada principalmente a hemorragia pré-parto e / ou pós-parto. Cinquenta e dois porcento das mulheres com placenta prévia tiveram sangramento pré-parto e 22% tiveram hemorragia pós-parto. Devido ao sangramento pré-parto e / ou pós-parto, as mulheres com placenta prévia são mais propensas a receber transfusões de sangue. Elas também são mais propensas a sofrer histerectomia pós-parto. Os riscos de hemorragia e histerectomia pós-parto são particularmente altos para mulheres com placenta previa acreta.

Nos países ricos em recursos, a taxa de mortalidade materna associada à placenta prévia é inferior a 1%, mas permanece alta nos países com poucos recursos onde anemia materna, falta de recursos médicos e partos domiciliares são mais comuns.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●Um a 6% das mulheres grávidas exibem evidências ultrassonográficas de placenta prévia entre 10 e 20 semanas de gestação quando são submetidas ao exame obstétrico de rotina por ultrassom. A maioria dessas mulheres é assintomática e 90% desses casos iniciais são resolvidos.

●O sintoma característico da placenta prévia é o sangramento vaginal indolor, que ocorre em até 90% dos casos persistentes. Dez a 20% das mulheres sintomáticas apresentam contrações uterinas e sangramento, semelhante à apresentação da placenta abrupta. Em aproximadamente um terço das gestações com antecedentes persistentes, o episódio inicial de sangramento ocorre antes das 30 semanas de gestação.

●Deve-se suspeitar de placenta prévia em qualquer mulher com mais de 20 semanas de gestação que se apresente com sangramento vaginal. Para as mulheres que não realizaram um exame de ultra-som no segundo ou terceiro trimestre, o sangramento pré-parto deve solicitar a determinação ultrassonográfica da localização da placenta antes da realização do exame vaginal digital, porque a palpação da placenta pode causar hemorragia grave.

●O diagnóstico de placenta prévia baseia-se na identificação do tecido placentário sobre o orifício cervical interno em um estudo de imagem transvaginal deve ser realizada para confirmar um diagnóstico feito na imagem transabdominal. A distância (milímetros) que a placenta se estende sobre o orifício cervical interno deve ser descrita no relatório de diagnóstico.

●placenta prévia prévia, parto cesáreo anterior e gestação múltipla são os principais fatores de risco para placenta prévia.

●A probabilidade de placenta prévia no parto é alta quando a prévia persiste no terceiro trimestre e se estende sobre o orifício cervical em ≥25 mm.

●Algumas condições que podem estar associadas à placenta prévia incluem placenta acreta, má representação, trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas, vasos anteriores e inserção aveludada do cordão umbilical.

●Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de placenta prévia-acreta / percreta deve ser considerada e excluída, especialmente em mulheres com cesariana anterior.