Incompetência Ístimo Cervical

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas define como incompetência ístimo cervical (IIC) "a incapacidade do colo uterino de reter uma gravidez no segundo trimestre na ausência de contrações, trabalho de parto ou ambos". Pode ser recorrente em gestações futuras ou não.

O colo incompetente é a causa mais comum de perdas gestacionais no segundo trimestre, todavia também pode ser causada por outros distúrbios como como inflamação, infecção, sangramento da placenta ou sobredistensão do útero como nos gemelares e na polidramnia (aumento do líquida amniótico). Esses outros distúrbios podem iniciar alterações bioquímicas no colo do útero que levam ao encurtamento prematuro do colo do útero e, muitas vezes, a uma única perda / nascimento (não recorrente) no segundo trimestre. (Veja "Patogênese do nascimento prematuro espontâneo".)

DESCOBERTAS CLÍNICAS

História passada - A história obstétrica clássica de mulheres com IIC que leva à insuficiência cervical recorrente, é caracterizada por perdas/partos recorrentes na gravidez no segundo trimestre que foram associados a nenhum ou a sintomas leves mínimos, geralmente antes de 24 semanas de gestação e, em seguida, constatou-se dilatação e apagamento cervicais no exame físico inesperado com base em seus sintomas leves. A duração do reconhecimento dos sintomas até o parto pode ter sido extremamente curta e gestações sucessivas podem ter sido associadas a partos progressivamente mais precoces.

Anormalidades cervicais, congênitas ou como resultado de trauma, são um fator de risco para IIC. O trauma cervical, que é mais comum que uma anomalia congênita, pode resultar de trabalho de parto ou parto (espontâneo, fórceps ou vácuo, cesariana), dilatação cervical mecânica rápida antes de um procedimento ginecológico ou tratamento de neoplasia intraepitelial cervical. Anormalidades congênitas que foram associadas à fraqueza cervical estrutural incluem distúrbios genéticos que afetam o colágeno (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos), anomalias uterinas.

Na obstetrícia contemporânea, onde a triagem do comprimento do colo do útero é frequentemente realizada, as mulheres podem descrever uma gravidez passada ou gravidezes nas quais um curto comprimento do colo do útero foi detectado no ultrassom e foi associado à perda / nascimento subsequente no segundo trimestre.

Sintomas - As mulheres com insuficiência cervical na gravidez atual podem ser assintomáticas ou apresentar sintomas leves, como pressão pélvica, contrações do tipo Braxton-Hicks, cólicas do tipo pré-menstrual, dor nas costas e / ou alteração no corrimento vaginal. O volume da descarga pode aumentar; a cor pode mudar de clara, branca ou amarela clara para manchas rosa, marrom ou vermelha; e a consistência pode se tornar mais fina. Os sintomas, se presentes, geralmente começam entre 14 e 20 semanas de gestação e podem estar presentes por vários dias ou semanas antes que o diagnóstico de insuficiência cervical seja feito.

Exame físico - No início da insuficiência cervical, o colo uterino pode estar mole e fechado, com deslocamento mínimo [6]. Manobras provocativas, como pressão suprapúbica ou do fundo ou manobra de Valsalva, podem revelar membranas fetais no canal endocervical ou na vagina; este é sempre um achado anormal. No entanto, em alguns casos, as membranas podem sofrer prolapso ou ruptura. A tocodinometria mostra contrações inexistentes ou pouco frequentes em intervalos irregulares.

Imagem - O comprimento cervical do ultrassom transvaginal é tipicamente curto (≤25 mm) e detritos como lodo ou SLUDGE (escamas fetais, vernix, leucócitos, bactérias) podem ser vistos no líquido amniótico. Se exames de ultra-som em série tiverem sido realizados, pode ser observada uma diminuição no comprimento cervical ao longo do tempo.

Laboratório - A insuficiência cervical não complicada não está associada a anormalidades laboratoriais.

DIAGNÓSTICO

Baseamos o diagnóstico de insuficiência cervical em uma história obstétrica clássica clássica ou em uma combinação de história obstétrica e ultrassonografia transvaginal (USG TV), medida do comprimento cervical. O exame físico por si só é adequado em mulheres com dilatação e / ou apagamento cervical avançado.

O diagnóstico geralmente é limitado a gestações únicas porque a patogênese da perda de gravidez no segundo trimestre / parto extremamente prematuro (isto é, <28 semanas) em várias gestações geralmente não está relacionada a um colo do útero enfraquecido.

Classificação e avaliação diagnóstica

Diagnóstico obstétrico baseado em histórico - Fazemos um diagnóstico obstétrico baseado em histórico de insuficiência cervical em mulheres com histórico clássico de ≥2 perdas de gravidez consecutivas prévias no segundo trimestre / partos extremamente prematuros (ou seja, <28 semanas) associados a ausência de peso leve ou sintomas mínimos. A presença de fatores de risco para IIC apoia o diagnóstico. A maioria desses casos são perdas de gravidez antes de 24 semanas.

Os desafios para fazer esse diagnóstico são que os achados relevantes na gravidez anterior geralmente não são bem documentados nos registros médicos e a recontagem de eventos pela paciente pode não fornecer informações adequadas; assim, o processo que levou à perda / nascimento no segundo trimestre é frequentemente uma avaliação subjetiva.

Diagnóstico baseado em ultrassom - Em mulheres assintomáticas com histórico de parto prematuro associado a sintomas mínimos ou sem sintomas leves e naquelas em que o diagnóstico baseado em história é incerto, realizamos exames de ultrassom transvaginal seriado e fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical quando o comprimento cervical é ≤25 mm antes de 24 semanas. A triagem com ultrassom é descontinuada às 24 semanas de gestação, pois as cerclagens raramente são realizadas após esse período.

Essa abordagem é apoiada por uma meta-análise de 2011 de ensaios clínicos randomizados de mulheres com gestações únicas e parto prematuro prévio: Num grupo foi realizado:

* triagem do comprimento cervical com cerclagem para comprimento cervical curto ou (2

* cerclagem obstétrica indicada pela história

Ambos os grupos tinham taxas semelhantes de nascimento prematuro antes de 37 semanas, nascimento prematuro antes de 34 semanas (e mortalidade perinatal. No grupo de triagem por ultrassom, apenas 42% dos pacientes desenvolveram um comprimento cervical curto e receberam cerclagem, enquanto, no grupo indicado na história, 100% dos pacientes receberam cerclagem indicada na história. Com base nesses e em outros dados, em pacientes com histórico sugestivo de insuficiência cervical, a colocação de uma cerclagem após a identificação de um colo curto ao ultrassom é eficaz na redução do parto prematuro, resultando em resultados de gravidez comparáveis ​​aos da cerclagem indicada na história e evita cerclagem em aproximadamente 60% dos pacientes.

Se uma mulher nesta população desenvolver sintomas de insuficiência cervical, um exame de ultrassom para o comprimento cervical deve ser realizado imediatamente, porque um exame físico normal não pode excluir com segurança o diagnóstico de insuficiência cervical. A maioria dos cervos de 10 a 25 mm de comprimento pelo ultrassom transvaginal do segundo trimestre sente-se longa e fechada ao exame físico; o apagamento e a dilatação geralmente não são detectados até que o comprimento cervical transvaginal seja ≤ 10 mm. Em um estudo, menos de um terço das mulheres com comprimento cervical <11 mm apresentaram dilatação cervical ≥1 cm no exame físico.

Avaliação adicional - O trabalho de parto deve ser excluído por tocodinometria. A infecção, a descolamento de placenta e a placenta prévia com sangramento devem ser excluídas por culturas apropriadas (por exemplo, exame de urina / cultura de urina), exame físico e exame de ultrassom, pois esses distúrbios podem ser responsáveis ​​pelo amadurecimento cervical mediado bioquimicamente, levando à perda da gravidez no segundo trimestre ou prematuro parto independente da fraqueza cervical estrutural.

A infecção intra-amniótica subclínica é diagnosticada pelo exame laboratorial do líquido amniótico, mas não é realizada rotineiramente, pois a maioria dos pacientes não apresenta dilatação cervical significativa, membranas prolapsadas ou líquido amniótico de aparência anormal.

Diagnóstico com base no exame físico - Fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical com base no exame físico em mulheres de 14 a 27 semanas de gestação com colo uterino dilatado e apagado no exame físico e sem contrações ou contrações irregulares fracas que parecem inadequadas.

CERCLAGEM E USO DA SUPLEMENTAÇÃO DE PROGESTERONA

A abordagem a seguir para o gerenciamento se aplica a mulheres com gestações únicas. Cerclagem não é indicado em várias gestações, uma vez que o conjunto de evidências não mostra melhora no resultado da gravidez em comparação com os controles apropriados sem cerclagem.

Insuficiência cervical obstétrica baseada na história - Sugerimos a colocação de cerclagem (denominada cerclagem baseada na história ou indicada na história) entre 12 e 14 semanas de gestação em mulheres com esse diagnóstico. A fraqueza estrutural do colo do útero pode ser tratada de forma eficaz com o suporte estrutural de um cerclagem. Evidências anatômicas, bioquímicas e clínicas de estudos observacionais e ensaios randomizados apoiam consistentemente essa abordagem.

Às 16 semanas de gestação, também recomenda-se iniciar a progesterona vaginal diariamente e continua até 36 semanas de gestação. A escolha do suplemento de progesterona é feita pelo paciente após discussão dos dados sobre as duas preparações. No entanto, o uso rotineiro da suplementação de progesterona é controverso, em parte porque nenhum estudo randomizado avaliou a eficácia da terapia combinada (cerclagem indicada na história e suplementação com progesterona) nessa população de pacientes.

Abordagens alternativas razoáveis ​​são limitar o uso de suplementação de progesterona a mulheres com partos prematuros anteriores a ≥20 semanas de gestação ou evitar a suplementação de progesterona, a menos que o comprimento do colo do útero caia para ≤25 mm e inicie a suplementação vaginal de progesterona.

Não realizamos triagem do comprimento cervical após a colocação de cerclagem, pois os resultados não levariam a uma mudança no manejo. Um pequeno estudo retrospectivo relatou que, em mulheres com encurtamento cervical confirmado por ultrassonografia, apesar de uma cerclagem indicada pela história ou pelo ultrassom, a progesterona vaginal adjuvante de resgate foi associada a uma idade gestacional significativamente posterior ao nascimento e um peso significativamente maior ao nascer em comparação com a cerclagem isolada.

Insuficiência cervical baseada em ultra-som - Sugerimos a colocação de cerclagem (chamada de cerclagem baseada em ultrassom ou indicada por ultrassom) em mulheres com um parto prematuro espontâneo prévio e comprimento cervical ≤25 mm antes de 24 semanas na gravidez atual. Uma metanálise de estudos randomizados descobriu que a colocação de uma cerclagem nesse cenário reduz o nascimento prematuro <24 semanas. As mulheres com um parto prematuro espontâneo prévio são prescritas progesterona vaginal, iniciando com 16 a 20 semanas de gestação (que pode ser antes ou após a colocação da cerclagem) e continuando por 36 semanas.

Outra abordagem alternativa é tratar essas mulheres apenas com progesterona vaginal, sem colocação de cerclagem. O autor não recomenda essa abordagem porque uma metanálise de ensaios randomizados mostrou que a colocação de uma cerclagem após a identificação de um colo curto é eficaz na redução do nascimento prematuro em comparação com nenhuma cerclagem, enquanto a única evidência de que apenas progesterona vaginal pode ser tão eficaz quanto cerclagem é uma metanálise indireta de ensaios randomizados.

Como afirmado acima, não seguimos o comprimento cervical com ultrassom após a colocação de cerclagem, pois os resultados não levariam a uma mudança no manejo.

Insuficiência cervical baseada no exame físico

Para mulheres com insuficiência cervical baseada no exame físico antes das 24 semanas de gestação, consideramos a colocação de cerclagem uma opção razoável (chamada cerclagem baseada em exame físico, cerclagem indicada pelo exame físico, cerclagem de resgate ou cerclagem de emergência) .

Administramos indometacina (geralmente 50 mg por via oral a cada 6 horas por 48 horas no total, começando antes da cerclagem) e antibióticos (geralmente uma dose de cefazolina 1 a 2 g por via intravenosa no pré-operatório, dependendo do peso menor ou ≥100 kg). Um estudo randomizado relatou que mulheres que receberam indometacina (imediatamente no pós-operatório e 8 e 16 horas no pós-operatório) e antibióticos de pericerclagem (no pré-operatório e 8 e 16 horas no pós-operatório) tiveram uma proporção maior de gestações prolongadas por pelo menos 28 dias do que as mulheres que não receberam nenhum medicamentos profiláticos perioperatórios. Mais pesquisas, incluindo um número maior de gestações, são necessárias para esclarecer ainda mais a eficácia e os riscos dessa terapia.

Recomenda-se continuar a suplementação de progesterona pós-cerclagem em pacientes que estiveram na pré-cerclagem do medicamento devido a um parto prematuro anterior. Para pacientes sem histórico de parto prematuro anterior, o autor inicia a progesterona vaginal pós-cerclagem.

A maioria dos médicos evita colocar um cerclagem após aproximadamente 24 semanas de gestação, pois o procedimento pode causar ruptura acidental das membranas fetais, levando ao parto prematuro precoce de um bebê viável, com o seu alto risco de morbimortalidade neonatal. No entanto, cada caso deve ser individualizado, ponderando os riscos do procedimento em relação ao resultado provável com a gerência expectante.

GESTÃO DE POPULAÇÕES ESPECIAIS

Mulheres com fatores de risco para insuficiência ístimo cervical mas sem perda de gravidez prévia no segundo trimestre / parto extremamente prematuro

Embora uma minoria dessas mulheres desenvolva insuficiência cervical, a maioria não o faz; portanto, acreditamos que o curso e o resultado atuais da gravidez precisam ser avaliados antes de fazer esse diagnóstico. O autor realiza uma única medição do comprimento cervical transvaginal com 18 a 24 semanas de gestação (geralmente aproximadamente 20 semanas, com ultra-sonografia anatômica) nessa população e trata as mulheres com colo curto da mesma maneira que outras mulheres sem histórico parto prematuro que desenvolvem um colo do útero curto.

Mulheres sem nascimento prematuro anterior, mas com colo do útero curto

A maioria das mulheres com gestações únicas e sem histórico de parto prematuro que desenvolvem um colo curto são tratadas com progesterona vaginal. A colocação de uma cerclagem pode ser útil em pacientes com comprimento cervical por ultra-som transvaginal <10 mm. Esses dados e abordagens para essa população são revisados ​​separadamente

Gestações múltiplas

O conjunto de evidências não suporta a eficácia da cerclagem em gestações múltiplas.

Aconselhamento comportamental

As intervenções no estilo de vida (cessação de trabalho e exercício, abstinência de coito, repouso / atividade limitada) não foram adequadamente avaliadas por estudos bem desenhados. Os médicos devem considerar as evidências disponíveis e as circunstâncias individuais do paciente ao fazer recomendações sobre o estilo de vida, pois existem efeitos colaterais sociais, psicológicos, financeiros e médicos associados a essas intervenções.

Em nossa prática, aconselhamos as mulheres com um diagnóstico obstétrico de insuficiência cervical, com base no histórico, a continuar suas atividades diárias normais, sem restrições além daquelas dadas a mulheres grávidas saudáveis.

Em mulheres com diagnóstico de insuficiência cervical por ultrassom ou exame físico, aconselhamos evitar o coito. Embora o coito não seja um fator de risco para o início do trabalho de parto em mulheres a termo programadas para indução, existem dados inadequados sobre a segurança do coito em mulheres com risco de parto prematuro por causa de parto prematuro anterior ou amadurecimento cervical prematuro. Caso contrário, aconselhamos essas mulheres a continuar suas atividades diárias normais, sem restrições além daquelas dadas a mulheres grávidas saudáveis. A restrição de atividade em mulheres com um comprimento cervical ultrassonográfico transvaginal curto tem sido associada a um aumento no nascimento prematuro em comparação com nenhuma restrição de atividade.

INTERVENÇÕES INEFETIVAS E NÃO-COMPROVADAS

Pessário

Não prescrevemos pessários para mulheres com colo do útero curto. Em metanálises de estudos randomizados comparando o uso de um pessário cervical com o atendimento padrão (sem pessário) em mulheres assintomáticas com alto risco de parto prematuro (por exemplo, comprimento cervical ≤25 mm), o uso do pessário não reduziu o nascimento prematuro espontâneo <28, 34 ou 37 semanas ou melhora o resultado perinatal.

A teoria por trás do uso de pessários vaginais é que eles alteram o eixo do canal cervical e deslocam o peso do conteúdo uterino para longe do colo do útero. Ao alterar o ângulo do colo do útero em relação ao útero, o pessário também obstrui o orifício interno e, portanto, pode fornecer proteção contra infecções ascendentes.

GESTÃO DE FUTURAS GRAVIDEZ APÓS CERCLAGEM NA GRAVIDEZ ÍNDICE

Resultado prévio bem sucedido após cerclagem

● Cerclagem obstétrica indicada com sucesso pela história prévia - Geralmente sugerimos repetir cerclagem indicada com história para esses pacientes.

● Cerclagem prévia indicada por ultrassom com sucesso - Sugerimos triagem do comprimento cervical por ultrassom transvaginal em gestações futuras para mulheres que receberam cerclagem indicada por ultrassom em uma gravidez anterior e tiveram um resultado bem-sucedido (entrega após 34 semanas). O risco de nascimento prematuro em futuras gestações não justifica a colocação rotineira de uma cerclagem, mas se a vigilância por ultrassom mostrar um colo do útero curto em uma gravidez subsequente, então colocaremos outra cerclagem. Em um estudo, aproximadamente 50% das mulheres com histórico de cerclagem indicada por ultrassom necessitaram de outra cerclagem indicada por ultrassom na gravidez subsequente, e seus resultados foram semelhantes aos que foram submetidos a cerclagem planejada na gravidez subsequente.

Resultado anterior sem sucesso após cerclagem

● Cerclagem prévia indicada pela história obstétrica sem sucesso - Oferecemos cerclagem cervicoistêmica transabdominal ou laparoscópica para mulheres que não conseguem entregar um recém-nascido saudável após a colocação de uma cerclagem indicada na história.

● Cerclagem prévia indicada por ultrassom sem sucesso - Para mulheres com cerclagem prévia indicada por ultrassom que tiveram um parto espontâneo precoce (por exemplo, <34 semanas), geralmente sugerimos uma cerclagem vaginal indicada por história obstétrica com 12 a 14 semanas de gestação na próxima gravidez, porque essas mulheres sempre desenvolvem um comprimento cervical curto nas gestações subsequentes. Se a cerclagem obstétrica indicada pela história também não for bem-sucedida, ofereceremos cerclagem cervicoistêmica de tipo transabdominal ou laparoscópico em uma gravidez subsequente.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

Diagnóstico

● Baseamos o diagnóstico de insuficiência cervical em uma história obstétrica clássica ou em uma combinação de história obstétrica e ultrassonografia transvaginal (USG TV), medida do comprimento cervical. O exame físico por si só é adequado para o diagnóstico de insuficiência cervical em mulheres com dilatação cervical avançada. O diagnóstico geralmente é limitado a gestações únicas porque a patogênese da perda de gravidez no segundo trimestre / parto extremamente prematuro (isto é, <28 semanas) em várias gestações geralmente não está relacionada a um colo do útero enfraquecido.

• Diagnóstico obstétrico baseado em histórico de insuficiência cervical - fazemos um diagnóstico obstétrico baseado em histórico de insuficiência cervical em mulheres com histórico clássico de ≥2 perdas consecutivas de gravidez no segundo trimestre anteriores / partos extremamente prematuros (isto é, <28 semanas) associados a nenhum ou sintomas leves mínimos. A presença de fatores de risco para fraqueza cervical estrutural suporta o diagnóstico. A maioria desses casos são perdas de gravidez antes de 24 semanas. Usando essa abordagem diagnóstica, todos esses pacientes receberão cerclagem.

• Diagnóstico de insuficiência cervical por ultrassonografia - em mulheres assintomáticas com histórico de parto prematuro associado a sintomas leves ou sem sintomas mínimos (consulte 'Sintomas' acima) e naquelas em que o diagnóstico baseado em história é incerto, realizamos USG TV serial exames e faça um diagnóstico de insuficiência cervical quando o comprimento cervical for ≤25 mm antes de 24 semanas (algoritmo 1). A triagem do USG TV é interrompida às 24 semanas de gestação, pois as cerclagens raramente são realizadas após esse período. A presença de fatores de risco para insuficiência cervical estrutural apoia o diagnóstico. Usando essa abordagem de diagnóstico, aproximadamente 40% desses pacientes receberão cerclagem. (Consulte 'Diagnóstico baseado em ultrassom' acima.)

• Insuficiência cervical baseada no exame físico - Fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical baseada no exame físico em mulheres de 14 a 27 semanas de gestação com colo uterino dilatado e apagado no exame físico e sem contrações ou contrações irregulares fracas que parecem inadequadas para explicar o colo do útero. dilatação e apagamento. As membranas podem ser prolapsadas ou rompidas. Usando essa abordagem diagnóstica, todos esses pacientes receberão cerclagem (na ausência de contra-indicações como infecção ou ruptura de membranas).

Tratamento

● Para mulheres com diagnóstico histórico de insuficiência cervical, recomendamos cerclagem com 12 a 14 semanas de gestação, em vez de monitoramento ultrassonográfico do comprimento cervical (nota 1B). O autor também trata essas mulheres com suplementação de progesterona semanalmente entre 16 e 36 semanas de gestação.

● Para mulheres com diagnóstico de insuficiência cervical por ultrassom, sugerimos cerclagem (nota 2B). Para as mulheres com um parto prematuro espontâneo prévio, o autor prescreve a suplementação de progesterona a partir das 16 a 20 semanas de gestação (que pode ser antes ou após a colocação da cerclagem) e continua por 36 semanas. Não há evidências de alta qualidade para orientar o tratamento da progesterona nessas mulheres.

● Para mulheres com diagnóstico baseado em exame físico de insuficiência cervical, sugerimos cerclagem em vez de conduta expectante (nota 2C).

Realizamos amniocentese para procurar infecção subclínica antes da colocação da cerclagem quando o colo do útero está ≥ 2 cm dilatado no exame manual ou especular, pois a incidência de infecção intra-amniótica nessas mulheres é de aproximadamente 20 a 50%. Também realizamos a amniocentese caso a caso quando os achados do ultrassom são consistentes com a inflamação (por exemplo, detritos no líquido amniótico [lodo ou biofilme] (imagem 1)) ou quando as membranas são visíveis e expostas no sistema externo, como membranas prolapsadas estão associadas a um mau prognóstico perinatal. Não realizamos cerclagem se encontrarmos evidências de infecção por amniocentese, pois essas gestações têm maior risco de parto prematuro e outras complicações da gravidez.

● Para mulheres com gestações múltiplas de gêmeos ou de ordem superior, sugerimos evitar cerclagem (nota 2C).

● Para mulheres com cerclagem baseada em história bem-sucedida, repetimos cerclagem cervical com base em história em gestações subsequentes. Para mulheres com cerclagem bem sucedida indicada por ultrassom, seguimos o comprimento cervical em gestações subsequentes e repetimos a cerclagem cervical indicada por ultrassom se o comprimento cervical for ≤25 mm. Se a cerclagem anterior indicada por ultrassom não tiver êxito, realizamos cerclagem com 12 a 14 semanas de gestação na gravidez subsequente. Oferecemos cerclagem cervico istêmica transabdominal ou laparoscópica para mulheres que não obtiveram sucesso na gravidez após um cerclagem com 12 a 14 semanas de gestação.